重症医学

室间隔左移:"恃弱凌强"的治疗启示

作者:张宏民 , 刘大为 来源:重症医学 日期:2017-07-24
导读

         即使是看起来相对单纯的低容量性休克,在容量管理过程中,也需要注意液体过负荷对右心的损害。在右心功能的评价中,室间隔的形态及有无矛盾运动是非常重要的评价指标。

        右心功能的评价在血流动力学治疗中的作用逐渐被认识和接受,日益体现出其在重症临床工作中的重要性[1,2]。虽然不同类型的休克有其不同的发病机制,但在每一类型休克的治疗中均离不开右心功能的评估与管理。如常见的典型的梗阻性休克,无论是肺栓塞还是心包填塞,右心评估均是关键所在;对心源性休克,虽然是以左心泵功能异常最为常见,但由于心室相互作用的机制,左右心相互影响,离不开对右心功能的判断;感染性休克是分布性休克的最常见原因,不仅导致左心功能异常,右心损害也十分常见;即使是看起来相对单纯的低容量性休克,在容量管理过程中,也需要注意液体过负荷对右心的损害。在右心功能的评价中,室间隔的形态及有无矛盾运动是非常重要的评价指标[3,4]。

        一、"恃弱凌强"的含义

        要理解其含义,需充分理解室间隔形态变化的本质是反映右心功能,而心室相互作用是其核心机制。要了解心室相互作用需从解剖结构入手。左右心室均是由心肌纤维束包绕组成,两者共用一个心包,其间由室间隔隔开。解剖学研究发现,左右心室的心肌结构是相连的,导致二者的功能相互影响,即使在无心包的情况下,二者的相互作用也同样存在,只是程度有所不同。虽然左右心室在解剖结构上联系紧密,二者却有各自特点。右心室的心肌明显较左心室薄,顺应性好于左心室,但收缩力弱,难以耐受急剧的后负荷增加。左心室的心肌较右心室厚,收缩力量好,可以耐受较高的后负荷,是体循环血压的主要动力,但顺应性较右心室差[5]。

        表面上看,右心室处于"弱势"的一方,右心室室壁薄,收缩力差,有1/4左右的收缩力依赖左心室,这就是临床上常见的左心室心肌梗死的患者右心室收缩功能受到影响的原因。随着血流动力学治疗理念的深入,临床医生越来越意识到右心室对左心室的影响也非常重要,甚至经常见到右心室"欺凌"左心室的情况。右心室可以通过以下几个方面影响左心室的功能[6]:一方面,由于左右心室血流上串联的关系(左心室的前负荷来自右心室),右心室心输出量的减少直接导致左心室输出量的减少;另一方面,两个心室共存于一个心包中,一个心室的容积、压力的改变会影响另一个心室。在这一机制中,最常见的是右心室对左心室的影响。右心室的容量负荷和/或压力负荷迅速增加时,右心室无法向外快速扩张,一旦右心室内压力升高,其压力即会通过与左心室共用的室间隔传至左心室。导致左心室的充盈受限,引起左室每搏量的下降。如,存在充血性心力衰竭的患者经脱水、降低右房压等治疗后,每搏输出量上升。其机制就是通过降低右心室容积、心包腔压力,使左室舒张末容积增加。故表面上看起来右心力量较左心明显弱小,但一旦右心受累,左心会受到严重影响,可表现为休克甚至心跳骤停,这就是"恃弱凌强"的含义。

        二、室间隔左移的判断

        肺动脉导管和超声是评价重症患者右心功能的常用手段,而后者由于其无创、对结构和功能的更好展示逐渐成为临床应用的主要方法。应用超声评价右心功能有两个常用的定性指标,其中室间隔的形态及运动是反映右心室内压力变化及血流动力学管理的非常重要的指标[7]。正常情况下,左心室的压力在整个心动周期持续超过右心室,室间隔始终是凸向右心室,使得左心室的短轴切面上始终呈圆形。右心功能不全时常出现右心前负荷和/或后负荷的变化,通过对室间隔的评估,可对右心功能异常有较为准确的定性评价,为进一步治疗提供启示和方向。对患者血流动力学影响最大的右心功能不全多是右心室后负荷急剧升高所致,这种情况下往往也伴有右心室前后负荷增加,但后负荷的增加起着主要作用。超声的典型表现是室间隔在收缩末期左移最明显,其发生机制是由于右心室后负荷增加,右心室射血时间延长,导致左心室进入舒张早期时,右心室射血仍未结束,左右心室的压力差达到最大,使得室间隔明显左移。进入舒张期时,右心室与左心室的压力差减小,但由于后负荷增加的原因,前负荷也处于过多的状态,室间隔很难恢复正常,仍处于略左移的状态[8,9]。这时由于右心室后负荷增加程度的不同,室间隔左移的时长和程度亦有不同,已有研究提出,舒张末室间隔左移程度仍较重的患者预后更差,在临床工作中应结合心电图和心脏超声左心室短轴切面的M-型超声仔细鉴别。对单纯右心室前负荷增加的患者,右心室压力可以在舒张期超过左心室,并在舒张末期达到最高,但在收缩早期,左心室压力迅速上升,使得室间隔迅速右移,左心室在横截面恢复为圆形。故收缩早期室间隔的形态及左心室短轴的形状是判断右心功能不全病因的重要提示。同时,室间隔左移,与心包积液、右房增大共同成为反映肺动脉高压患者预后的重要指标。

        三、室间隔左移的治疗启示

        对室间隔左移的充分理解及正确评估可为进一步治疗提供重要启示。首先,室间隔左移是一个相对快速获得的定性指标,可迅速得到信息,找到治疗位点,符合重症治疗的特点。准确判断室间隔左移的时相及程度,可为进一步治疗指明方向。但需要仔细分析室间隔左移的发生机制,以避免错误的治疗方向。如室间隔表现为收缩末期左移,舒张期不能完全恢复,提示右心室后负荷明显增加,需尽快处理增加右心室后负荷的因素,如肺栓塞的溶栓治疗,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)呼吸机参数的调整,俯卧位通气等。如,患者室间隔左移在舒张末期显著,收缩早期迅速右移,提示右心室容量过负荷,需行容量调整,寻找有无左向右分流、三尖瓣关闭不全等因素。其次,与右室射血分数、右室舒张末压力等指标相比,对室间隔左移的判断实际上更接近右心室功能不全的病理生理机制。如ARDS的治疗提出右心保护的理念,包括限制平台压、驱动压,避免血PaCO2过高,其目的是降低右心室后负荷。通过心脏超声对右心的评价,ARDS右心保护理念才能真正贯彻到患者的治疗中;亦可以准确观察呼吸机支持参数对右心影响的程度,增加治疗的准确性[10,11]。再如,对各种原因导致的慢性肺动脉高压患者,无论是肺高压危象,还是肺高压合并其他的重症问题,其容量、呼吸机支持条件,甚至血管活性药物及降低肺动脉压药物的调整均涉及右心功能的准确评估,通过室间隔左移的评价也可以为治疗提供重要的信息。

        总之,室间隔左移提示左右心室的压力阶差发生变化,是右心室的前后负荷增加的证据,可为临床治疗提供方向,同时也为治疗提供可靠的监测指标。充分理解右心室"恃弱凌强"的特点,掌握室间隔左移的正确评价方法,有助于血流动力学治疗的继续推进,改善患者预后。

        参考文献

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        [9]JardinF.Ventricular interdependence: how does it impact on hemodynamic evaluation in clinical practice?[J].Intensive Care Med,2003,29(3):361-363.DOI:10.1007/s00134-003-1643-0.

        [10]RepesseX,CharronC,Vieillard-BaronA.Acute cor pulmonale in ARDS: rationale for protecting the right ventricle[J].Chest,2015,147(1):259-265.DOI:10.1378/chest.14-0877.

        [11]Vieillard-BaronA.Is right ventricular function the one that matters in ARDS patients? Definitely yes[J].Intensive Care Med,2009,35(1):4-6.DOI:10.1007/s00134-008-1308-0.

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